Definition: Was bedeutet Fehlermanagement?
Fehlermanagement beschreibt den bewussten und systematischen Umgang mit Fehlern. Das Fehlermanagement umfasst dabei Methoden zur Fehlererkennung, -bewertung, -behebung und -prävention und stellt eine wesentliche Methode der Qualitätssicherung innerhalb des Qualitätsmanagements (QM) dar.
Beim klassischen Fehlermanagement geht es um die die Einleitung permanenter Verbesserungsprozesse im Unternehmen. Um effektives Fehlermanagement zu betreiben, muss jedoch zunächst definiert werden, was ein Fehler ist.
Definition Fehler
Fehler (englisch: error) sind eine Abweichung von einer vorgegebenen Spezifikation oder eines als optimal definierten Zustandes. Durch die Definition von Standards, Merkmalen und Spezifikationen können entsprechende Abweichungen erkannt und analysiert sowie Maßnahmen zur Verbesserung eingeleitet werden.
Fehlermanagement: Phasen und Methoden
Erfolgreiches Fehlermanagement versucht zu einem offenen Umgang mit Fehlern beizutragen, um künftige Fehler zu verhindern. Dazu wird das Fehlermanagement in vier verschiedene Phasen eingeteilt:
- Fehlererkennung
Zuerst wird ein unerwünschtes Problem erkannt. - Fehlerdiagnose
Dieses Problem wird eindeutig als „Fehler“ identifiziert, die Folgen sind absehbar. - Fehlerkorrektur
Es wird versucht, den Fehler zu beheben, um den Schaden zu begrenzen. - Fehlerprävention
Es werden systematische Maßnahmen ergriffen, um denselben sowie künftigen Fehlern vorzubeugen.
Fehlermanagement mit dem PDCA-Zyklus
Um Fehlermanagement erfolgreich durchzuführen, wird häufig die Methode des sog. PDCA-Zyklus genutzt. Der PDCA-Zyklus beschreibt einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in 4 sich wiederholenden Phasen.
Die vier Phasen (Plan, Do, Check, Act), deren Anfangsbuchstaben dem Zyklus seinen Namen geben, können ebenso die einzelnen Prozesse im Fehlermanagement abbilden:
- PLAN: Analyse, Zielsetzung, Planung
- DO: Umsetzung, Versuche, Erkenntnis
- CHECK: Überprüfung, Soll-Ist-Vergleich
- ACT: Nachbesserung, Finalisierung
Fehlermanagement Beispiel: Krankenhaus und Pflege
Gerade in Krankenhäusern und in der Pflege ist ein effektives Fehlermanagement wichtig. Kommt es im Umgang mit Patienten zu Fehlern, kann das weitreichende Folgen haben. Wird beispielsweise einem Patienten ein falsches Medikament verabreicht, weil die Warnhinweise in der Patientenakte nicht geprüft wurden, kann dies für Patienten fatal sein. Sollte so ein Fehler vorkommen und wird er erkannt, können neue Arbeits- und Informationsabläufe diskutiert und ausprobiert werden, um derartige Fehler auszuschließen.
Im Gesundheitswesen werden zum Beispiel Critical Incident Reporting Systeme oder kurz CIRS als Berichtssysteme über kritische Vorkommnisse eingesetzt. Dort können kritische Ereignisse anonym gemeldet und über das Fehlermanagement weiter bearbeitet werden.
Wie passieren Fehler?
Wer effektives Fehlermanagement betreiben will, muss zunächst erforschen, wodurch Fehler entstehen. Zeitdruck und allgemeiner Druck erhöhen die Anfälligkeit für Fehler. Stress fördert ebenfalls einen Tunnelblick und damit auch Fehler. Weitere Fehlerquellen finden sich zum Beispiel in folgenden Umständen:
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Kommunikation
Ist die Kommunikation gestört, führt dies zu unklaren Arbeitsabläufen, Missverständnissen und fehlender Abstimmung untereinander. Effekt: Die Mitarbeiter arbeiten dann aneinander vorbei.
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Überheblichkeit
Selbstüberschätzung und der Glaube an die eigene Unfehlbarkeit führen zu Leichtsinn.
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Ausnahmeregelungen
Nehmen sich erfahrene Mitarbeiter Sonderregelungen heraus, indem sie die üblichen Standards nicht einhalten, kommt es zum Overconfidence-Effekt. Dabei vertrauen die Mitarbeiter darauf, dass ihr Handeln gutgehen wird. Die Risiken werden falsch kalkuliert.
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Fehlermanagement
Klingt widersprüchlich. Werden Fehler aber nicht offen behandelt und nicht sauber dokumentiert, können auch nicht die notwendigen Konsequenzen daraus gezogen werden – und die Fehler wiederholen sich.
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Standards
Sind keine Standards für Prozesse festgelegt und arbeitet jeder so, wie er oder sie es für richtig hält, kann es zu unterschiedlichen und nicht festgelegten Arbeitsabläufen kommen, die meist fehleranfällig sind.
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Personalmangel
Wird zu viel Arbeit auf zu wenige Mitarbeiter verteilt, kommt es zu einer hohen Arbeitsbelastung, die in kritischen Bereichen zu mehr Fehlern führt.
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Qualifizierung
Ist das Personal ungeeignet oder nicht ausreichend qualifiziert für eine Aufgabe, lassen sich Fehler nicht vermeiden.
Was sind Voraussetzungen für das Fehlermanagement?
Fehler werden gemacht, das ist menschlich. Um Fehler zu vermeiden und Verbesserungen zu fördern, ist eine positive Fehlerkultur notwendig. Eine positive Fehlerkultur in der Arbeitsatmosphäre und im Betriebsklima zeichnet sich dadurch aus, dass alle offen mit Fehlern umgehen und kein Perfektionismus kultiviert wird. Wer auf einen respektvollen, wertschätzenden Umgang hoffen darf, ist eher bereit, Missgeschicke und Fehler zu beichten.
Zwar bleiben Fehler auch hier unerwünschte Ereignisse. Sie werden jedoch nicht mit Sanktionen bestraft, der Umgang mit ihnen ist wertfrei und konstruktiv. Sie werden in dem Fall als Chance zum Lernen und zum Wachstum verstanden. Eine positive Fehlerkultur lässt Raum für Experimente und neue Ideen, die auch ein Scheitern zulassen.
Für ein effektives Fehlermangement ist entscheidend, dass das Unternehmen als Ganzes sowie jede Führungskraft und jeder Mitarbeiter dazu angehalten werden, einen selbstkritischen Umgang mit Fehlern zu lernen und die Angst vor Fehlern abzulegen (siehe: Fehlertoleranz).
Positive Effekte eines guten Fehlermanagements
Konsequent betriebenes Fehlermanagement hat zahlreiche Vorteile und positive Effekte:
- Es erhöht die Wettbewerbsfähigkeit von Unternehmen.
- Es reduziert Kosten aufgrund geringer Fehlquoten.
- Es stärkt die Sensibilität der Belegschaft für Problemfelder.
- Es verhindert größere und künftige Schäden.
- Es sorgt für höhere Kundenzufriedenheit durch sinkende Reklamationen.
Fehlermanagement Aussenwirkung
Ein gutes Fehlermanagement zeigt sich zum Beispiel auch dadurch, wie Fehler nach außen kommuniziert werden. Passieren Fehler und steht ein Unternehmen dafür ein – durch Schadenersatz oder Kulanz –, spricht das nicht nur für ein gutes Fehlermanagement. Es kann ebenso stark zu einem positiven Firmenimage beitragen.
Regeln und Tipps für ein gutes Fehlermanagement
Damit das Fehlermanagement erfolgreich ist, sollten Sie noch folgende Empfehlungen beachten:
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Bewertung ändern
Ändern Sie Ihre Einstellung zu Fehlern. Wer diese als Chance zur Weiterentwicklung und zum Lernen betrachtet, übernimmt auch mehr Verantwortung für eigene Versäumnisse. Es wird weniger Zeit mit der Schuldfrage verschwendet, sondern direkt die Problemlösung angegangen.
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Überblick verschaffen
Analysieren Sie die Fehlerkultur Ihrer Organisation: Welche Prozesse oder systematischen Projekte gibt es im Umgang mit Fehlern? Wie werden Fehler identifiziert, erfasst und dokumentiert? Wie nutzen Teams und Mitarbeiter diese Informationen?
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Transparenz schaffen
Sprechen Sie offen über (eigene) Fehler im Unternehmen. Das gilt vor allem für Führungskräfte, da sie eine Vorbildfunktion haben. Durch die transparente Kommunikation sinkt die Sorge vor negativen Folgen und damit die Verschleierungsgefahr.
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Korrektur fördern
Sind Fehler erst einmal erkannt, können deren Folgen behoben werden. Entsprechende Korrektur- und Präventionsmaßnahmen sollten jedoch stets sorgfältig kontrolliert werden, damit zukünftige Fehler ausgeschlossen werden.
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